Dilema rotatorne manžete

„Glava je dobro da je na ramenima“ iako se glava u stvari ne drži na ramenima već na vratnoj kralježnici, a rame je u širem smislu dio tijela između vrata i ruke. Ukoliko se glava nasloni na rame – to je pak druga priča. U našen se govoru za glavu more reči anka šufit, rame ustaje rame, eventualno špala.

Rame se sastoji od tri kosti – nadlaktične kosti (nadlahat), lopatice (špaleta) i ključne kosti (ključna kost). U užem smislu, zglob ramena je zglob zmeđu kosti nadlahta i špalete. Zglobna tijela ramena su neproporcionalno velika tj.konkavno zglobno tijelo na lopatici je značajno manje od konveksnog zglobnog tijela na nadlaktičnoj kosti. Radi takvog nesrazmjera, rameni se zglob može usporediti s golferskom lopticom koja stoji na tee-u (Slika 1). Veliki nesrazmjer zglobnih tijela ima dvije konzekvence: prva, dobra posljedica je ta da je rame izuzetno pokretan zglob,  dok je druga posljedica loša - rame je izrazito nestabilan zglob. Stabilnosti ramena pridonose zglobna čahura i labrum (biti će jednom riječi), a pokretljivosti pridonose osim navedenih struktura i mišići rotatorne manžete. Rame je obavijeno muskulaturom kako bi se omogućila pokretljivost u svim smjerovima. U tijesnom, kontaktu sa zglobom stoji muskulatura rotatorne manžete. Prema Aniću, mažeta, manšeta, posuvratak je posuvraćen ili zavrnuti dio rukava ili nogavice. U ortopedskom smislu, rotatorna manžeta je skupina od 4 mišića i jedne tetive koji se protežu od lopatice do nadlaktične kosti, priliježu uz zglob ramena s prednje, gornje i stražnje strane i sudjeluju u rotacijama ramena. Naj osjetljiviji dio je upravo najviše postavljena tetiva m.supraspinatusa. Riječ je o dubokom mišićnom sloju koji se ne vidi na površini ramena. Prilikom pokretanja ramena, najprije dolazi do aktivacije dubokog sloja muskulature tj. rotatorne manžete, a potom tek površnog sloja velikih mišića poput deltoideusa. Na taj se način rame centrira i dovodi u idealnu poziciju za pokret - konveksna glava nadlaktične kosti (loptica) postavlja se u središte vrtnje manjeg konkavnog zglobnog tijela lopatice (tee).

Ruptura muskulature rotatorne manžete je ozbiljno stanje koje rezultira načajnom onesposobljenošću ramena. Liječi se u načelu operativnom rekonstrukcijom manžete. Zanimljivo je da do rupture može doći i postepeno, bez značajne ozljede. Sjetite li se barba Marija (vidi Glas Istre od 09.03.2014.), prisjetiti ćete se da do puknuća tetiva može doći i radi naizgled beznačajne ozljede. Riječ je o slučajevima kada je tetiva svojom upotrebom i nakupljenim ozljedama izmijenjena i oslabljena. Takvih ruptura ima puno u pacijenata starijih od 55godina.

Dnevno se u području medicine objavljuje na tisuće radova, svi nam oni pridonose, a tek povremeno značajno mijenjanju stavove o nekoj temi. Rad dr. J. Kukkonen i sur.(Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: A randomised controlled trial with one-year clinical results) je vjerujem jedan od tih. Odlična ideja i odlično postavljen rad. Promatrali su rupture rotatorne manžete nastale bez značajne ozljede u 180 ramena (173 pacijenta) starija od 55godina. Podijelili su pacijente u tri skupine po 60 ramena. Jedne su liječili konzervativno tj. fizikalnom terapijom (FT), druge su liječili manjim operativnim zahvatom akromioplastike (AP) + FT, treću su liječili rekonstrukcijom rotatorne manžete + AP + FT. Nakon godinu dana utvrdili su da nema značajne razlike između sve tri grupe pacijenata s tim da su skupine dva i tri bile podvrgnute operativnom zahvatu sa svim mogućim komplikacijama, poslijeoperativnom boli i sl. Iskreno, malo me začuđuje što placebo efekt operativnog zahvata nije ispao značajno veći. Ponekad, o tome također ima puno radova,  autosugestijom pacijenti koji su operirani, smatraju da im je samim time što su operirani bolje, iako objektivno nema poboljšanja.

Vodeći se rezultatima ovog rada, značajno ćemo manje operirati ramena. U Američkoj se literaturi govori o značajnoj posljedičnoj uštedi jer na kirurgiju rotatorne manžete odlazi navodno 3 biliona dolara godišnje ( 70-80 tisuća kuna po zahvatu).U našoj zemlji je riječ o značajno manjim svotama (koja tisuća kuna po istovjetnom zahvatu), ali je ušteđena patnja pacijenata jednaka.

U prevenciji ozlijeđivanja rotatorne manžete, važno je održavati snagu muskulature ramena te muskulaturu koja stabilizira lopaticu na prsnom košu. Uz ispravno vođenu kineziterapiju to nije jednostavno, ali je vrlo moguće.

Judi su svuderi isti – zležu se guoli, ubučeni i u pastoli se na kraju pozaju na uri ud funerala. U ten vrimenu je dobro pomalo cukati z rukami, upriti z špaletami i svakako - tenditi šufit s galvon na rameni.   p>

 

Doc.dr.sc. IVAN RAKOVAC, dr.med.spec.ortoped

Glas Istre, 23.03.2014